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無論在戰(zhàn)時(shí)或平時(shí)，特別在工業(yè)與交通日益發(fā)達(dá)的今天，創(chuàng)傷失血性休克都是一種常見的 臨床危急綜合癥。有報(bào)道它是1-44歲年齡段的第 一位死因。 對(duì)于創(chuàng)傷失血性休克的救治，液體復(fù)蘇是院前和院內(nèi)未手術(shù)前治療的首要措施。傳統(tǒng)的觀念 和臨床措施是努力盡早、盡快地充分進(jìn)行液體復(fù) 蘇，恢復(fù)有效循環(huán)血容量和使血壓恢復(fù)到正常水 平，以保證組織和器官的血流灌注液體復(fù)蘇的概念，阻止休克的 進(jìn)一步發(fā)展，這稱為充分液體復(fù)蘇或積極液體復(fù) 傷調(diào)查組基于多個(gè)系統(tǒng)回顧研究發(fā)現(xiàn)：創(chuàng)傷失血性休克患者，手術(shù)止血前，大量補(bǔ)充膠體或晶體 液維持血壓可能是有害的。這對(duì)原有提出的“以 早期液體復(fù)蘇提升血壓、維持組織灌注、預(yù)防休 克及其并發(fā)癥發(fā)生”的原則提出了挑戰(zhàn)。 隨著對(duì)失血性休克病理生理過程的深入研究，Bickell、Capone等通過大量的動(dòng)物及臨床實(shí)驗(yàn)發(fā) 現(xiàn)對(duì)于有活動(dòng)性出血的創(chuàng)傷失血性休克，快速、 大量的補(bǔ)液可能會(huì)嚴(yán)重?cái)_亂機(jī)體對(duì)失血的代償機(jī) 制，并加速機(jī)體內(nèi)環(huán)境的惡化。于是就提出早期 的限制性液體復(fù)蘇的概念，即在活動(dòng)性出血控制 前應(yīng)限制液體復(fù)蘇。 限制性液體復(fù)蘇亦稱低血壓性液體復(fù)蘇或延遲液體復(fù)蘇，是指機(jī)體處于有活動(dòng)性出血的創(chuàng)傷 失血性休克時(shí)，通過控制液體輸注的速度，使機(jī) 體血壓維持在一個(gè)較低水平的范圍內(nèi)，直至徹底 止血。

其目的是尋求一個(gè)復(fù)蘇平衡點(diǎn)，在此既可 通過液體復(fù)蘇適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官的血流灌注， 又不至于過多地?cái)_亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境。 限制性液體復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)在失血性休克期應(yīng)盡快查明是否仍有活動(dòng)性出血，并盡快處理，而 在可能會(huì)嚴(yán)重?cái)_亂機(jī)體對(duì)失血的代償機(jī)制，并加 速機(jī)體內(nèi)環(huán)境的惡化止血前僅輸注少量液體以維 持生命。 輸液量與出血量、存活率的關(guān)系： 來自不同動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究均表明， 有活動(dòng)性出血的情況下，在徹底止血前快速 大量的液體復(fù)蘇可造成失血加速、不易形成 凝血塊或使已形成的凝血塊脫落、血液過度 稀釋和加重酸中毒等不良后果； 而早期限制性液體復(fù)蘇使機(jī)體維持較低水平的血壓，可減少出血量，維持低血壓在適當(dāng)?shù)乃?且可減輕酸中毒，避免過分?jǐn)_亂機(jī)體一系列的代 償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境，從而改善預(yù)后，提高早期存活 101997年Sakies等在綿羊未控制的肺血 管出血模型中，立即以乳酸林格氏液（30 ml/kg）在10分鐘內(nèi)將血壓恢復(fù)至正常水平， 如果血壓不恢復(fù)正常，重復(fù)此方案；另一 觀察結(jié)果如下：11 此表說明出血后立即使血壓恢復(fù)至正常是不利的。 但不能不管情況如何，一味強(qiáng)調(diào)不輸液將是危險(xiǎn) 的。下面的實(shí)驗(yàn)將說明這一點(diǎn)。

分組 出血量 (20min)停止時(shí)間 復(fù)蘇3494152 5ml 9033ml/min 4811min 1594689ml4622ml/min 299min 12 Abu-Hatoum等運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)大鼠脾臟損傷未控制出血 的失血性休克模型，研究輸液量與出血量、存活 率的關(guān)系：（所有樣本均在損傷45min時(shí)行脾臟 補(bǔ)液方式失血量 存活時(shí)間 minRL-35ml/kg.h 29.04.1% 233.56.5min RL-70ml/kg.h 50.23.1% 207.617min RL-105ml/kg.h 62.77.1% 15826min 13 在這之后Capone 等進(jìn)行了更深入的研究： Capone等采用尾切除法設(shè)計(jì)了一種三階段、 有活動(dòng)性出血的SD大鼠失血性休克模型：期 （院前期）：時(shí)間為90min，用作早期液體復(fù)蘇， 液體采用乳酸林格氏液，失血方法首先采用通過 頸動(dòng)脈導(dǎo)管抽取血液，每5min抽取血液1mL/100g 共3次，然后在30min時(shí)在離根部25%處切斷大鼠 尾巴，造成活動(dòng)性出血；期（院內(nèi)急救期）： 時(shí)間為60min，采用手術(shù)止血和足量的液體輸注， 包括輸血以恢復(fù)MPA10.7kpa、血球比積30%； 期（觀察期）：時(shí)間為72h。

實(shí)驗(yàn)比較了4組 SD大鼠（每組10只），對(duì)不同液體復(fù)蘇方式的預(yù) 分組樣本量 min150min 72h 未獲治療 10 院外未治療，院內(nèi)大量補(bǔ)液10 院前開始，MAP維持于5.3kPa10 10 院前開始，MAP維持于10.7kPa10 15同時(shí)，院前期監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)指標(biāo)顯示：第3組切尾失 血量和血球比積較第1、2組未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；而 較第1、2、3組切尾失血量有極顯著的增加（p4.5L/(min.m )、氧供指數(shù)>600ml/(min.m )、氧消耗指數(shù)>170ml/(min.m )。盡管大多數(shù)人認(rèn)為要糾正氧債，但將超常氧運(yùn)輸值作為復(fù)蘇的 終點(diǎn)仍有爭(zhēng)議。 37 Heyland等 回顧了1980-1994年有關(guān)文 獻(xiàn)，認(rèn)為實(shí)現(xiàn)超生理值的心臟指數(shù)、氧供 和氧消耗并不能顯著降低危重病人的死亡 率。Hayes等 的研究表明，使用多巴胺實(shí) 現(xiàn)超常氧運(yùn)輸值實(shí)際上增加了醫(yī)院內(nèi)的死 亡率液體復(fù)蘇的概念，目前的資料不支持用超常氧運(yùn)輸值 作為復(fù)蘇的終點(diǎn)。 38 血清乳酸水平是組織氧供和氧需求失衡的間接反應(yīng)，大致能反映低灌注和休克的嚴(yán) 重程度。超常氧運(yùn)輸值 39 Abramson等分析了76例超常氧供、 氧消耗和心臟指數(shù)作為復(fù)蘇終點(diǎn)的病人資 料，發(fā)現(xiàn)如以血清中乳酸2mmol/L為標(biāo) 準(zhǔn)液體復(fù)蘇的概念，則血清乳酸含量在24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常 的病人全部存活；24~48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常 的病人中有78%存活；48小時(shí)后恢復(fù)正常 的病人只有14%存活。

值得注意的是，死 亡病人中有40%實(shí)現(xiàn)了超常氧運(yùn)輸值，而 29%的存活病人未實(shí)現(xiàn)了超常氧運(yùn)輸值， 而29%的存活病人未實(shí)現(xiàn) 40 Manikis等 認(rèn)為，糾正血清乳酸的時(shí)間 對(duì)于病人的存活至關(guān)重要甲苯檢測(cè)儀，24小時(shí)的乳酸 水平與器官功能衰竭密切相關(guān)。血清乳酸 水平，尤其是其恢復(fù)正常的時(shí)間，似乎是 合適的復(fù)蘇終點(diǎn)。 41 堿缺失大致可反映全身組織的酸中毒情況。Davis 在豬失血性休克模型中證實(shí)，堿 缺失不僅與休克時(shí)血流動(dòng)力學(xué)和組織灌注的 變化密切相關(guān)酒精檢測(cè)儀，還與復(fù)蘇時(shí)這些指標(biāo)的變化 相關(guān)，堿缺失能準(zhǔn)確反映休克的嚴(yán)重程度和 復(fù)蘇的程度。 42 Davis等 分析了674例創(chuàng)傷休克病人的 動(dòng)脈血?dú)赓Y料，發(fā)現(xiàn)存活者與死亡者之間， 堿缺失在各時(shí)相點(diǎn)均有顯著差別。復(fù)蘇后 堿缺失仍6的病人，成人呼吸窘迫綜合 征、多器官衰竭的發(fā)生率和死亡率均顯著 增加。說明堿缺失較pH更能反映休克后復(fù) 蘇對(duì)酸中毒的堿輕程度，因此，許多研究 者將正常的堿缺失作為復(fù)蘇的終點(diǎn)。 43 胃粘膜是休克時(shí)首先受影響、復(fù)蘇 后最后恢復(fù)組織灌注的部位。胃粘膜內(nèi) pH(pHi)可用來反映總的內(nèi)臟血管床的灌 注情況。 44 Roumen等發(fā)現(xiàn)，15例創(chuàng)傷病人中，8 例在入院后48小時(shí)內(nèi)1次或多次出現(xiàn) pHi